1. میزان رضایت شما از نحوه برخورد و عملکرد متصدی پذیرش درمانگاه چقدر است؟

2. میزان رضایت شما از نظافت و تمییزی درمانگاه (سالن انتظار، اتاق ویزیت، دستشویی‌ها، اتاق تزریقات و پانسمان، اتاق بستری و ...) چقدر است؟

3. میزان رضایت شما از طول مدت انتظار جهت ویزیت پزشک چقدر است؟

4. میزان رضایت شما از طرز برخورد و عملکرد پزشک چقدر است؟

5. میزان رضایت شما از امکانات رفاهی درمانگاه (صندلی، آب سردکن، تلویزیون، آسانسور و ...) چقدر است؟

6. میزان رضایت شما از طرز برخورد و عملکرد پرستاران چقدر است؟

7. میزان رضایت شما از طرز برخورد و عملکرد منشی رادیولوژی چقدر است؟

8. در صورت تکرار و نیاز به خدمات، آیا مایلید دوباره به این درمانگاه مراجعه کنید؟